【医保服务】台儿庄区中医院医保政策及办理业务须知

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【医保服务】台儿庄区中医院医保政策及办理业务须知

作者：来自：时间：2024-06-26

一、职工市内住院

1、起付标准。在一个自然年度内，第一次在一、二、三级医院的住院起付标准分别为400元、600元、800元，第二、三次住院起付标准依次减半，第四次住院不再设起付标准。

2、报销比例。在职职工在一、二、三级医院符合支付范围的住院治疗费用基本医疗保险统筹金支付比例分别为：90%、85%、80%,退休职工在一、二、三级医院符合支付范围的住院治疗费用基本医疗保险统筹金支付比例分别为：95%、92.5%、90%。

3、职工大额医疗救助

一个自然年度内，城镇职工基本医疗保险统筹基金最高支付限额为10万元，超过10万元的符合支付范围的住院和门诊慢性病治疗费用纳入职工大额医疗救助待遇，大额医疗救助支付比例为90%，最高支付限额为45万元。

职工大病保险

1、参保职工的住院费用经基本医疗、职工大额救助、公务员医疗补助报销后，一个医疗年度医保政策范围内个人负担费用超过2万元以上的部分，纳入职工大病保险支付范围，按照70%比例报销，最高支付限额为40万元。

2、大病保险原有特殊疗效药品(盐酸沙丙蝶呤片和盐酸多柔比星脂质体)支付政策调整为：起付标准2万元，起付标准以上的部分医保支付80%，一个医疗年度内每人最高支付40万元。

3、治疗戈谢病、庞贝氏病和法布雷病三种罕见病必需的特殊疗效药品费用纳入大病保险支付范围，单独列支，起付标准为2万元，2万元至40万元以下部分支付80%，40万元（含）以上的部分支付85%，一个医疗年度内每人最高支付90万元。

5、职工生育待遇

1、职工享受生育保险待遇应符合计划生育政策要求。自2021年7月6日起，生育三孩的费用纳入生育保险待遇支付范围。

2、用人单位参加职工生育保险并按时足额缴费的，其职工享受生育医疗费用。无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医保的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员，按照职工生育保险和职工基本医疗保险合并实施前的职工基本医疗保险缴费费率缴费，不享受生育保险待遇。

二、居民市内住院

1、起付标准。在一个医疗年度（自然年度）内首次住院的，设置起付标准，一、二、三级医院的起付标准分别为200元、300元和500元。在一级定点医疗机构（含乡镇卫生院和社区卫生服务中心）住院治疗，自第二次住院起，起付标准为100元。在二、三级定点医疗机构住院治疗的，第二次住院起付标准减半，第三次住院不再设起付标准。

2、支付比例和最高限额。在一、二、三级医院发生的住院医疗费用，符合支付

范围的住院费用支付标准分别为85%、70%、55%（对连续缴费的参保人员，每满1年报销比例增加1%，最高增加5%。对中断缴费2年以上的参保人员，报销比例按首次参保计算）。一个医疗年度(自然年度)内，居民基本医疗保险统筹基金最高支付限额为15万元。

3、普通居民大病保险。起付线为1.2万元，个人负担合规医疗费用12000元（含）以上、10万元以下的部分给予60%补偿，10万元（含）以上、20万元以下的部分给予65%补偿，20万元（含）以上、30万元以下的部分给予70%补偿，30万元（含）以上的部分给予75%补偿。一个医疗年度内，大病保险最高支付限额为40万元。4、享受大病保险倾斜政策人员待遇：低保对象、特困人员、返贫致贫人口大病保险年度起付标准为6000元。个人负担的合规医疗费用起付标准（含）以上，10万元以下的部分给予65%补偿，10万元（含）以上、20万元以下的部分给予70%补偿，20万元（含）以上、30万元以下的部分给予75%补偿，30万元（含）以上的部分给予80%补偿，不设年度最高支付限额。其他人员不享受大病保险倾斜待遇。

4、居民生育住院

参保人员未享受生育保险补助且符合人口计生政策规定的生育费用，纳入居民基本医疗保险基金支付范围，实行定额补助。男女双方均参加居民基本医疗保险的，顺产补助800元，剖宫产补助1500；单方参保的，补助标准减半，补助费用原则由女方参保地经办机构统一支付。

转诊转院

临时外出就医住院。自2022年1月1日起，临时外出就医人员省内跨市、跨省住院医疗费用首先自负比例统一调整为10%，再按照市内同级医院的有关规定执行。自2022年1月1日起，取消省内跨市临时外出就医人员住院备案手续，就医费用可直接联网结算。

门诊慢性病
、职工

1、严重精神障碍患者不设门诊慢性病起付标准，一个自然年度内，其它门诊慢性病起付标准为600元。

2、一个自然年度内，起付标准以上病种年度支付限额以下符合支付范围的费用，白血病、恶性肿瘤放化疗、器官移植抗排异治疗、尿毒症肾透析治疗四类大病的基本医疗保险统筹金支付比例为90%，其它门诊慢性病病种基本医疗保险统筹金支付比例为80%。

（二）、居民

1、门诊慢性病起付标准。一个年度内，基本医疗保险基金支付的起付标准为300元。严重精神障碍患者不设门诊慢性病起付标准。

2、门诊慢性病支付比例。一类、二类病种政策范围内门诊费用报销比例为60%，三类病种政策范围内门诊费用报销比例为70%。

自2021年10月10日起，对部分与职工门诊慢性病病种相同、医保支付范围与职工门诊慢性病不一致的居民门诊慢性病病种，按职工门诊慢性病支付范围执行。

（三）、跨省就医

1、跨省临时外出就医人员门诊慢性病费用个人首先自付10%后再按参保地政策执行。

（四）、支付范围

1、见附件一

附件：

台儿庄区职工门诊慢性病病种、限额、支付比例
台儿庄区居民门诊慢性病病种、限额、支付比例

附件一

台儿庄区职工门诊慢性病病种（59种）

序号	疾病类别	疾病编码	疾病名称	限额	基金支付比例
1	呼吸系统疾病	M05400	支气管哮喘	3000元	80%
2		M05100	慢性支气管炎	2000元	80%
3		M05200	阻塞性肺气肿	3000元	80%
4		M05700	支气管扩张（症）	2000元	80%
5		M04100	肺源性心脏病	3000元	80%
6		M00105	肺结核	4000元	80%
7		M00114	肺外结核	4000元	80%
8		M00101	耐药性结核病	7000元	80%
9		M00115	广泛耐药结核	7000元	80%
10		M05600	肺间质病	8000元	80%
11	泌尿系统疾病	M07603	慢性肾小球肾炎	4000元	80%
12		M07700	肾病综合症	4000元	80%
13		M07800	慢性肾功能衰竭	4000元	80%
14		M07801	透析	80000元	90%
15	结缔组织病和风湿病	M06900	类风湿性关节炎	4000元	80%
16		M07200	强直性脊柱炎	3000元	80%
17		M07101	系统性红斑狼疮	6000元	80%
18		M07106	干燥综合征[舍格伦]	3000元	80%
19		M07103	多肌炎	3000元	80%
20	其他疾病	M00501	恶性肿瘤（放化疗）	12000元	90%
21		M09101	椎间盘突出	1600元	80%
22		M08300	器官移植抗排异治疗	累计至报销上限
23		M07401	股骨骨坏死	2000元	80%
24		M06700	银屑病	1600元	80%
25		M06000	克罗恩病	20000元	80%
26		M00502	恶性肿瘤（放疗）	累计至报销上限	90%
27		M09102	椎管狭窄	1600元	80%

28	循环系统疾病	M03904	高血压并发症	4000元	80%
29		M04000	肺动脉高压	70000元	80%
30		M04600	冠心病	2000元	80%
31		M04400	心律失常	2000元	80%
32		M04500	心脏瓣膜病	2000元	80%
33		M04200	心肌病	2000元	80%
34		M04301	慢性心力衰竭	2000元	80%
35	血液系统疾病	M01102	再生障碍性贫血	6000元	90%
36		M00800	白血病门诊治疗	12000元	90%
37		M01200	血友病	15000元	90%
38		M01501	免疫性血小板减少	4000元	80%
39		M00904	原发性骨髓纤维化	80000元	80%
40	消化系统疾病	M05800	消化性溃疡	1000元	80%
41		M06501	溃疡性结肠炎	2000元	80%
42		M00201	慢性乙型肝炎	6000元	80%
43		M00202	慢性丙型肝炎	6000元	80%
44		M06200	肝硬化	6000元	80%
45	神经系统疾病	M01001	颅内良性肿瘤辅助用药	2000元	80%
46		M04801	脑内出血	3000元	80%
47		M04814	蛛网膜下腔出血	3000元	80%
48		M04802	脑梗死	3000元	80%
49		M03200	重症肌无力	3000元	80%
50		M02800	肌萎缩侧索硬化症	48000元	80%
51		M02301	帕金森氏综合征	3000元	80%
52		M02500	癫痫	3000元	80%
53	内分泌和代谢性疾病	M01600	糖尿病	3000元	80%
54		M01603	糖尿病伴有并发症	5500元	80%
55		M01702	甲状腺功能亢进症	1600元	80%
56		M01701	甲状腺功能减退症	1600元	80%
57	精神系统疾病	M02100	重症精神症	10000元	80%
58		M02201	心境障碍	3000元	80%
59		M02205	器质性精神病	5000元	80%

附件二

台儿庄区（市）居民门诊慢性病病种（47种）

序号		疾病类别		疾病编码		疾病名称	限额		基金支付比例
1		呼吸系统疾病		M00116		肺结核（活动期）	4000元		60%
2				M04100		肺源性心脏病	4000元		60%
3				M00105		肺结核	4000元		60%
4				M05600		肺间质病	6000元		60%
5				M00114		肺外结核	4000元		60%
6				M00101		耐药性结核病	7000元		60%
7				M00115		广泛耐药结核	7000元		60%
8		泌尿系统		M07603		慢性肾小球肾炎	7000元		60%
9				M07700		肾病综合征	4000元		60%
10				M07805		尿毒症期	60000元		70%
11		结缔组织病和风湿病		M06900		类风湿性关节炎	4000元		60%
12				M07101		系统性红斑狼疮	7000元		60%
13		神经系统		M04808		脑血管病恢复期	4000元		60%
14				M02301		帕金森氏综合征	3000元		60%
15		康复理疗类疾病		M02601		脑瘫	20000元		70%
16				M02207		儿童孤独症	20000元		70%
17				M02206		精神发育迟缓	20000元		70%
18				M03132		中枢神经协调障碍	20000元		70%
19				M12501		言语训练	15000元		70%
20				M12510		残疾的康复治疗	15000元		70%
21				M12511		听力障碍的康复治疗	15000元		70%
22				M12512		视力障碍的康复治疗	15000元		70%
23				M12513		智力康复	15000元		70%
24				M12515		肢体残疾的康复治疗	15000元		70%
	25		血液系统		M00904	原发性骨髓纤维化		60000元		60%
	26				M01102	再生障碍性贫血		12000元		70%
	27				M00800	白血病门诊治疗		12000元		70%
	28				M01200	血友病		12000元		70%
	29		消化系统疾病		M06200	肝硬化		6000元		60%
	30				M00201	慢性乙型病毒性肝炎		6000元		60%
	31				M00202	慢性丙型病毒性肝炎		6000元		60%
	32		循环系统		M03912	高血压Ⅱ期及以上		4000元		60%
	33				M04300	心功能不全		4000元		60%
	34				M04000	肺动脉高压		55000元		60%
	35		其他疾病		M10400	湿疹		4000元		60%
	36				M06000	克罗恩病		16000元		60%
	37				M08200	先天性疾病		7000元		60%
	38				M01800	苯丙酮尿症		7000元		60%
	39				M01902	儿童生长激素缺乏症		7000元		60%
	40				M00501	恶性肿瘤（放化疗）		12000元		70%
	41				M08300	器官移植抗排异治疗		40000元		70%
	42				M00502	恶性肿瘤放疗		累计至报销上限		70%
	43		内分泌和代谢性疾病		M01600	糖尿病		4000元		60%
	44				M01702	甲状腺功能亢进症		4000元		60%
	45				M01701	甲状腺功能减退症		4000元		60%
	46		精神系统疾病		M02000	精神病		7000元		60%
	47				M02100	重症精神症		10000元		60%