台儿庄区医疗保障局
关于印发《2021年全区医疗保障基金监管工作专项整治方案》的通知
台医保发〔2021〕6号

全区各定点医疗机构:

现将《2021年全区医疗保障基金监管工作专项整治方案》印发给你们，请认真遵照执行。

台儿庄区医疗保障局
2021年9月6日

2021年全区医疗保障基金监管工作专项整治方案

为全面落实国务院《医疗保障基金使用监督管理条例》，严厉打击医疗保障领域欺诈骗保行为，持续加强医保基金监管，根据枣庄市医疗保障局、枣庄市公安局、枣庄市卫生健康委员会、枣庄市审计局《关于印发<关于开展打击欺诈骗保专项整治行动的工作方案>的通知》(枣医保发〔2021〕25号)文件精神，台儿庄区医保局结合工作实际，制定本工作方案。

一、工作目标

在深入开展“打击欺诈骗保，维护基金安全”宣传活动、营造打击欺诈骗保的浓厚宣传氛围的基础上，对突出问题和重点领域组织开展专项治理，集中力量严厉打击。通过集中治理，抓点带面，点面结合，逐层突破，规范引导，强化医疗保障基金监督管理，进一步完善医保监管体系，建立健全医保基金监督管理长效机制，引导广大医疗机构按照规范，合理开展诊疗和收费行为。

二、治理方式

重点检查与“拉网式”排查相结合，在全区范围内对各定点医疗机构和参保人员2021年1月1日以来，医保基金支付的医药服务行为和医药费用进行检查稽核，实行线上稽核和现场稽核。其中，重点检查是聚焦医疗保障领域“假病人”“假病情”“假票据”等欺诈骗保行为。“拉网式”排查是以央视曝光案件反映问题为导向，“拉网式”排查定点医疗机构特别是基层医保基金违法违规使用问题。

三、治理内容

1. 通过“假病人、假病情、假票据”方式套取骗取医保基金行为、虚假结算问题。通过伪造患者的信息、医疗文书、诊疗服务行为、进销存凭证、财务凭证等方式骗取医保基金;以虚构医疗服务项目、医疗设备等手段骗取医保基金;与患者合谋串通，将医疗事故、医患纠纷及应由第三方负担的费用，篡改或编造为医保可支付费用骗取医保基金。

2.诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据、违规收费问题。将未经批复收费的项目无资质进行收费;不按照收费批复项目及标准，超范围、套高标准收费;将有明确项目内涵的诊疗项目中非除外材料另行重复收费;将部分项目打包组套收费、分解收费等。

3.伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料。

4.虚构医药服务项目、串换项目问题。串换医保药品、耗材和诊疗项目等，将基本医疗保险目录外、基金不予支付的药品、耗材、项目等串换成医保目录内、可支付的;将同为基本医疗保险目录内的甲乙丙类药品、耗材和诊疗项目，相互串换;目录对照混乱，串换药品、诊疗项目类别。将由基本医保、大病保险基金可支付的项目擅自改为由参保患者自费负担。

5.定点医疗机构以骗取医疗保障基金为目的，实施的以下行为:

(1)分解住院、挂床住院;

(2)重复收费、超标准收费、分解项目收费;

(3)为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利;

6.其他骗取医疗保障基金支出的行为。违规住院问题。无指征住院，低标准住院，体检式住院;通过虚假宣传、赠送礼品、免费体检、减免门槛费、免伙食费等方式诱导参保人住院，套取医保基金。

7.诊疗行为不规范问题。不按照临床路径指南为患者因病施治，过度检查、过度诊疗、过度用药等;超医保政策限定支付范围用药、超适应症用药等。

8.协议管理问题。按照医保服务协议及管理的规定，全面排查定点医疗机构资质资格，对医疗机构证照及其科室设置分布情况、执业范围、人员资质、设备设施等基本条件，逐一进行复核;对定点医疗机构全面履约情况进行检查梳理。

四、具体工作安排

(一)组织实施

1、抽调人员组成专项行动小组，对我区定点医疗机构进行检查。

组长:那才伟

副组长:于洪洲、陈辉、褚英、张国明

成员:苏开亮、王方敏、倪艳华、张贺、褚宏辉、田勤

2、具体分工

第一组:陈辉、苏开亮、田勤   

负责:运河街道社区卫生服务中心、邳庄镇卫生院、泥沟镇卫生院

第二组:褚英、王方敏、张贺   

负责:涧头集镇卫生院、马兰屯镇卫生院

第三组:张国明、倪艳华、褚宏辉

负责:台儿庄区人民医院、台儿庄区妇幼保健计划生育服务中心

(二)总结处理

针对检查查实的违法违规案例，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》进行严肃处理，并及时总结经验，举一反三，健全制度，确保专项治理行动取得实绩。

五、工作要求

(一)提高思想认识。确保医保基金安全运行，不仅是一项重大民生问题，也是一项重要政治任务。各科室各单位要充分认识此次专项治理行动的重大意义，切实增强使命感、紧迫感、责任感，要高度重视医疗保障基金的安全，站在维护广大人民群众利益的高度，坚决组织开展好本次专项治理行动。

(二)注重宣传引导。充分利用报刊、电视、网络、广播和社区宣传专栏、服务窗口等多渠道宣传好法规政策，曝光违法案例，形成“人人可监督、时时可举报”的立体监督网络，凝聚社会合力推进打击欺诈骗保专项工作。各定点医疗机构要组织从业人员对欺诈骗保行为及国家发布的打击欺诈骗保典型案例进行学习。

(三)责任落实到位。本次专项治理行动按照方案部署，根据日常监管、智能监控和投诉举报等线索，重点梳理、集中检查，不留死角。各相关科室要根据各自职能,明确工作职责，推动工作落实。

(四)建立长效机制。要通过开展专项治理行动，逐步建立和完善医疗保障基金的监督管理制度，并采取有效措施，巩固治理成果，形成长效机制。

联系人:苏开亮                    

联系电话:0632-6680576

台儿庄区医疗保障局
2021年9月6日