台儿庄区医疗机构抗菌药物临床应用

管理制度和流程

为促进抗菌药物合理使用，加强抗菌药物临床应用和监督管理工作，保证医疗质量和医疗安全，特制订本管理制度。

一、明确抗菌药物临床应用管理责任制

建立抗菌药物临床应用管理组织机构，层层落实责任，建立健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制。

管理部门:医务科

二、开展抗菌药物临床应用基本情况调查

对院科两级抗菌药物临床应用情况开展调查：抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、金额、使用量排名前10位的抗菌药物品种，住院患者抗菌药物使用率、门诊抗菌药物处方比例，填写《抗菌药物临床应用基本情况调查表》，并按要求上报。

管理部门：药剂科

三、建立完善药物临床应用技术操作体系

按要求定期为医师提供抗菌药物临床应用相关专业培训，对临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导，并参与抗菌药物临床应用管理工作。开展培训时由医务科负责具体工作。

管理部门：医务科、药剂科

四、严格落实抗菌药物分级管理制度

1、医师经过抗菌药物临床应用培训并考核合格后，具备医师职称的授予非限制级抗菌药物处方权，主治医师职称的授予限制级抗菌药物处方权，副高以上职称的授予特殊使用级抗菌药物处方权。

管理部门：医务科、药剂科                                                   

2、药师进行抗菌药物相关专业知识和规范化管理培训，经过培训并考核合格后，授予相应的抗菌药物调剂资格。

管理部门：药剂科、医务科   

3、明确抗菌药物分级目录，对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限。工作形式：由医务科下发抗菌药物分级目录，组织各科室医师认真学习或集中学习。按照《抗菌药物临床应用指导原则》，有明确的限制使用和特殊使用抗菌药物临床应用程序，并严格执行。医务科对各级医师处方权限严格把关，信息科在医院HIS系统中设置每位医师的处方权限。

管理部门：医务科、各临床科室、药剂科、信息科

4、抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内。住院患者抗菌药物使用率不超过60%；门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%。抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下。

工作方式：

（1）组织医疗机构全体医师学习抗菌药物使用率和使用强度的合理规范，做到人人知晓认可。

管理部门 ：医务科、院感科、药剂科

（2）科主任严格把关，对临床医师医嘱、病历、处方按标准严格监管，发现违规现象，立即纠正。

管理部门：各临床科室

（3）医院合理用药工作组定期对抗菌药物使用率和使用强度进行检查，处罚，公示和反馈。

管理部门：医务科、药剂科

5、开展抗菌药物临床应用与评估，定期开展抗菌药物临床应用检测，分析我院及临床各科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性；对抗菌药物使用趋势进行分析，出现使用量异常增长、使用量排名半年以上居于前列且频繁适应症超剂量使用、企业违规销售以及频繁发生药物严重不良反应等情况，要及时上报院领导。

管理部门：药剂科

6、加强临床微生物检测和细菌耐药监测。根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物，接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本，送检率不低于30%；接受限制使用级抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本，送检率不低于50%；接受特殊使用级抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本，送检率不低于80%。开展细菌耐药监测工作。定期发布细菌耐药信息，针对不同的细菌耐药水平采取相应应对措施。

管理部门：医务科、检验科、药剂科

7、落实抗菌药物处方点评制度。每月组织对具有抗菌药物处方权25%的医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱。根据点评结果，对合理使用抗菌药物前10名的医师，.进行通报。点评结果作为医务人员绩效考核重要依据。对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权。限制处方权后，仍连续出现2次以上超常且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。

管理部门：医院合理用药工作组

8、严格查处抗菌药物不合理使用情况。医院按照《执业医师法》、《药品管理法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，加大对抗菌药物不合理使用的查处力度。对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的医师，医院视情节轻重予以警告、限期整改、暂停处方权、取消处方权、降级使用、吊销《医师执业证书》等处理。对于抗菌药物临床不合理应用问题的科室，医院视情形给予警告、通报批评处理；问题严重的，追究科室负责人责任。

管理部门：医院合理用药工作组