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台儿庄长安新苑中医诊所备案信息表

来自:台儿庄区卫生健康局 时间:2024-10-24

中医诊所备案信息表

                               编号:P********************2

诊所名称

台儿庄长安新苑中医诊所

诊所地址

枣庄市台儿庄马兰屯镇长安新苑15-1商铺

法人名称

(个人举办不填写此项)

枣庄徐氏医疗服务有限公司

法人资质证明编号(个人举办不填写此项)

91370405MADX8KR51D

法定代表人

(个人举办不填写此项)

黄礼玲

联系电话

18********1

身份证号码

3****************1

主要负责人

徐公正

联系电话

13********0

身份证号码

3****************0

医师资格证编码

2*************************0

医师执业证编码

2*************9

执业类别

中医

执业范围

中医专业

其他医师

(可另附页)

执业类别

执业范围

执业证书编码

药学人员

(选填,可另附页)

执业证书编码

(或其他资质证书编码)

刘娜

中药师

3******************3

护理人员

(选填,可另附页)

执业证书编码

医技人员

(选填,可另附页)

专 业

执业证书编码

(或其他资质证书编码)

诊所房屋平面

布局图

(可另附页)

另附页

诊所设备清单

(可另附页)

药柜、血压仪、体温仪、体重秤、克度称、脉诊、

紫外线消毒灯等

所有制形式

国有□集体□股份□私有其它□

经营性质

营利性非营利性□

诊疗范围

诊疗科目中医

中医(专长)医师执业范围

中医诊疗技术和方法(中医微创类技术、中药注射剂、穴位注射等存在不可控的医疗安全隐患和风险的技术除外)

中医诊疗、中药饮片

备案人签字

(盖章)

本机构(人)承诺所填报的信息和所附材料真实、有效。

备案人(盖章)签字:徐公正

2024年 9月 5 日

委托办理人签字

字:

县级人民政府中医药主管部门意见

备案机关盖章:审核人签字:赵冉










注:1、本表格一式三份。一份由申请人(申请机构)留存,一份由备案的县级人民政府中医药

主管部门存档,一份由上级人民政府中医药主管部门存档。

2、执业人员按照实际在诊所执业人员填写,没有的填写无。

3、个人举办的诊所,涉及法人机构事项不需要填写。

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