台儿庄长安新苑中医诊所备案信息表
中医诊所备案信息表
编号:P********************2
诊所名称 |
台儿庄长安新苑中医诊所 | |||||||
诊所地址 |
枣庄市台儿庄马兰屯镇长安新苑15-1商铺 | |||||||
法人名称 (个人举办不填写此项) |
枣庄徐氏医疗服务有限公司 | |||||||
法人资质证明编号(个人举办不填写此项) |
91370405MADX8KR51D | |||||||
法定代表人 (个人举办不填写此项) |
姓名 |
黄礼玲 |
联系电话 |
18********1 | ||||
身份证号码 |
3****************1 | |||||||
主要负责人 |
姓名 |
徐公正 |
联系电话 |
13********0 | ||||
身份证号码 |
3****************0 | |||||||
医师资格证编码 |
2*************************0 | |||||||
医师执业证编码 |
2*************9 | |||||||
执业类别 |
中医 |
执业范围 |
中医专业 | |||||
其他医师 (可另附页) |
姓名 |
执业类别 |
执业范围 |
执业证书编码 | ||||
无 |
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药学人员 (选填,可另附页) |
姓名 |
专业 |
执业证书编码 (或其他资质证书编码) | |||||
刘娜 |
中药师 |
3******************3 | ||||||
护理人员 (选填,可另附页) |
姓名 |
专业 |
执业证书编码 | |||||
无 |
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医技人员 (选填,可另附页) |
姓名 |
专 业 |
执业证书编码 (或其他资质证书编码) | |||||
无 |
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诊所房屋平面 布局图 (可另附页) |
另附页 | |||||||
诊所设备清单 (可另附页) |
药柜、血压仪、体温仪、体重秤、克度称、脉诊、 紫外线消毒灯等 | |||||||
所有制形式 |
国有□集体□股份□私有☑其它□ | |||||||
经营性质 |
营利性☑非营利性□ | |||||||
诊疗范围 |
诊疗科目中医 | |||||||
中医(专长)医师执业范围 | ||||||||
中医诊疗技术和方法(中医微创类技术、中药注射剂、穴位注射等存在不可控的医疗安全隐患和风险的技术除外) |
中医诊疗、中药饮片 | |||||||
备案人签字 (盖章) |
本机构(人)承诺所填报的信息和所附材料真实、有效。 备案人(盖章)签字:徐公正 2024年 9月 5 日 | |||||||
委托办理人签字 |
签字: 年月日 | |||||||
县级人民政府中医药主管部门意见 |
备案机关盖章:审核人签字:赵冉 年月日 | |||||||
注:1、本表格一式三份。一份由申请人(申请机构)留存,一份由备案的县级人民政府中医药
主管部门存档,一份由上级人民政府中医药主管部门存档。
2、执业人员按照实际在诊所执业人员填写,没有的填写无。
3、个人举办的诊所,涉及法人机构事项不需要填写。
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