当前位置: 首页 > 新闻中心 > 通知公告

关于建立全市医保结算平台的通知(试行)

作者: 来自: 时间:2020-11-24

各区(市)医疗保障局,市医疗保险服务中心,市社会保险服务中心矿区分中心,各定点医疗机构:

为加快推动全市医保结算平台建设,完善定点医疗机构协议签订、基金结算流程,根据《枣庄市基本医疗保险市级统筹实施办法》(枣医保发[2019]74号)、《关于印发〈枣庄市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议(试行.2020版)〉的通知》要求,结合前期枣庄市立医院试点工作情况,现就建立全市医保结算平台有关工作通知如下。

一、医疗机构管理及服务协议签订范围

枣庄市立医院、枣庄市精神卫生中心、枣庄市妇幼保健院、北京中医药大学枣庄医院、枣庄市肿瘤医院、枣庄市皮肤病性病防治院和枣庄市口腔医院7家医疗机构由市直负责管理并签订服务协议。枣矿集团所属定点医院由枣庄市社会保险服务中心矿区分中心(以下简称“矿区分中心”)在过渡期内负责管理并签订服务协议。各区(市)负责管理和签订服务协议的医疗机构范围详见附件(附件1)。市医保经办机构可以根据情况指定管理。

二、协议签订工作流程

各级医疗保险经办机构于2020 5 8 日前将所有协议医疗机构2020 年度协议定额(仅限住院)填写《定点医院协议定额备案表》(见附件2)上报市医疗保险服务中心,以后每年415日前报送协议定额。市医疗保险服务中心审核后将各定点医院全市总定额按照管理范围下发至各区(市)医保经办机构,各级经办机构按照管理范围与定点医疗机构签订2020年全市服务协议,并由签订协议的医保经办机构做好结算工作。门诊慢性病、意外伤害、生育保险等仍按原渠道办理。枣矿集团所属16家医疗机构医保总定额以及与矿区分中心有服务协议的医疗机构总定额由市医疗保险服务中心和枣庄市社会保险服务中心矿区分中心分别商定。

三、建立结余适当留用、超支合理分担机制

(一)结余适当留用。年终清算时,对于医疗机构年度实际发生医疗费用低于总额控制指标的,结余10%(含)以内部分,医疗机构按照50%的比例留用,50%返还基金;结余超出10%的部分全部返还基金。对于年度内被暂停、解除医保服务协议或年度实际发生医疗费用低于定额85%(含)的医疗机构不实行结余留用。

(二)超支合理分担。对于医疗机构年度实际发生医疗费用高于总额控制指标的,建立分级超支分担机制。合理超支部分10%(含)以内的,三级医疗机构按照医疗机构50%、医保基金50%的比例分担;二级及以下医疗机构,按照医疗机构45%、医保基金55%的比例分担。10%以上的超支部分,由医疗机构自行承担,并按照财务会计制度规定及时销账。

四、基金结算管理

各级医保经办机构负责所管理的定点医院医保费用结算工作。每月10日前,各级医保经办机构应根据协议将协议定点医疗机构上一个月的费用进行结算并将结算信息上报至市医保中心,市医保中心审核汇总后每月15日前下发上解医保基金明细表,每月20日前,各级医保经办机构应按照上解医保基金明细表金额将统筹金汇入市级医保经办机构支出户,市级经办机构按照就医区(市)的金额汇入到各区(市)经办机构支出户,各区(市)经办机构在收到后的5个工作日内将费用发放至本统筹地区定点医院。次年3月底前,各级经办机构按照协议和考核情况对所 属定点医院进行年终清算,清算流程同上。

二级及以上协议定点医疗机构实施全市范围内直接联网结算,基本医保和大病保险有协议定额的按定额由属地经办机构按月结算,没有协议定额的由属地医保经办机构和各应付医保经办机构按全市上一年度同级别协议定点医疗机构住院总定额占同口径医保发生总额的比例结算,然后由属地医保经办机构向协议定点医疗机构拨付。协议定点医疗机构提出异议的,由属地医保经办机构、应付医保经办机构、协议定点医疗机构协商解决。医疗救助费用据实结算,由属地医保经办机构和各应付医保经办机构定期结算,然后拨付协议定点医疗机构。原则上每半年结算一次。

五、基金稽核管理

各级医保经办机构应当按照管理范围对定点医疗机构所有住院人员进行日常稽核和年度考核,同时实行违规结果互认机制,各级医保经办机构对管理范围内的医疗机构做出的违规处理决定及时报同级及上级医保行政部门备案,市级公布处理结果,全市统一执行。

附件:1.全市协议医疗机构管理范围明细表

           2.协议医疗机构定额备案表

1606200662(1).png

 

1606201298(1).png

1606201407(1).png

1606201556(1).png

 

1606201724(1).png