诊所地址

台儿庄古城中正街6号

法人名称

（个人举办不填写此项）

枣庄共同堂中医门诊部有限公司

法人资质证明编号（个人举办不填写此项）

91370405MA3MQCJ408

法定代表人

（个人举办不填写此项）

姓名

缪敏琪

联系电话

17********7

身份证号码

3****************7

主要负责人

姓名

杨洪法

联系电话

18********7

身份证号码

37***************1

医师资格证编码

9******2

医师执业证编码

1*************2

执业类别

中医

执业范围

中医专业

其他医师

（可另附页）

姓名

执业类别

执业范围

执业证书编码

无

药学人员

（选填，可另附页）

姓名

专业

执业证书编码

（或其他资质证书编码）

无

护理人员

（选填，可另附页）

姓名

专业

执业证书编码

无

医技人员

（选填，可另附页）

姓名

专业

执业证书编码

（或其他资质证书编码）

无

诊所房屋平面

布局图

（可另附页）

另附页

诊所设备清单

（可另附页）

血压仪、血糖血酮体测试仪、艾灸治疗床、脉枕、艾

灸仪、电针仪、远程诊疗仪等

所有制形式

国有□集体□股份√□私有□其它□

经营性质

营利性√□非营利性□

诊疗范围

诊疗科目 中医科

中医（专长）医师执业范围

中医诊疗技术和方法（中医微创类技术、中药注射剂、穴位注射等存在不可控的医疗安全隐患和风险的技术除外）

常见内科、外科、妇科、儿科疾病诊疗；中医针灸拔

罐、推拿按摩、刮痧艾灸等开展的业务

备案人签字

（盖章）

本机构（人）承诺所填报的信息和所附材料真实、有效。

备案人（盖章）签字：杨洪法

年月日

委托办理人签字

签字：张 强

年月日

县级人民政府中医药主管部门意见

备案机关盖章：审核人签字：赵冉

年月日